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2020年区医疗保障工作要点

学术杂志网   |   2020-07-18

2020年,全区医疗保障工作的总体要求是:坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神和中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》,全面落实市委区委五届八次、九次全会和市、区“两会”以及国家、省、市医疗保障工作会议的部署要求,坚持全覆盖、保基本、可持续,织密织牢全区医疗保障网。坚持尽力而为、量力而行,提升参保群众获得感。坚定不移推进医保待遇、价格招采、基金监督、医保服务工作,为全面建成小康社会和建设“强富美高”新贡献医保力量。

一、 提高政治站位,坚持党建引领医疗保障工作

1.强化党的建设。坚持以党的政治建设为统领,持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想,深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》等党内法规,用好“学习强国”平台。严格落实党建第一责任人工作职责和“一岗双责”工作要求,层层签订党建工作目标管理责任书,确保从严管党治党责任全面落实。以建设学习型、服务型、创新型党支部为工作目标,积极开展群众满意机关创建,扎实推进党建“书记项目”。加强党支部规范化建设,高标准抓好党组理论学习中心组理论学习、“三会一课”、党内组织生活、民主评议党员、谈心谈话、主题党日等制度落实,不断提高党建工作质量,提升党支部的凝聚力和战斗力。严肃党内政治生活,严格遵守政治纪律和政治规矩,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,践行“两个维护”,切实提高干部队伍整体素质。

2.强化政治担当。全面贯彻落实党中央国务院和省、市区党委政府的决策部署,确保重大决策、重大改革和重要制度落地见效。充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,实施“三降三控”医保惠民工程,提升党建书记项目建设水平。全力做好新型冠状病毒肺炎疫情防控医疗保障工作,为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

3.加强党风廉政建设。坚决贯彻全面从严治党要求,认真落实中央和省市区委党风廉政建设工作部署,推进“不忘初心、牢记使命”主题教育制度化,严格落实中央八项规定及其实施细则精神,持续整治“四风”问题,压实“两个责任”,强化党内监督,营造良好政治生态,确保医疗保障工作领城风清气正。强化警示教育,完善内控机制,研究制定权力清单,排查岗位廉政风险点,建立健全廉政风险防控体系。

4.深入推进行风建设。扎实开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动,坚持问题导向,坚决整治慵懒散弱拖等慢作为、不作为、乱作为现象,推动党风政风行为持续好转。积极开展争创“优质服务窗口”“党员示范窗口”、争当“优质服务标兵”活动,为广大人民群众提供贴心、暖心服务。加强干部日常监督和管理,加大日常考核,调动干部职工积极性主动性和创造性。加强干部队伍专业化建设,通过集中培训和外出考察学习等多方面、多层次培训活动,大力培养专业知识、专业能力、专业作风、专业精神,夯实广大干部职工的业务功底,增强履职本领。

二、推进医疗保障脱贫攻坚

1.加强低收入人口托底医疗保障。有效解决建档立卡低收入人口“两不愁三保障”问题,按照市四部门《关于调整医疗保障政策的通知》(宿医保待〔2019〕71号)精神,将全区建档立卡低收入人口全部纳入医疗救助保障范围,确保我区2.4万户、8万余名建档立卡低收入农户参加基本医保和大病保险达100%,每位贫困人口均享受城乡医保个人缴费补助,充分实现足额补贴,应保尽保的工作要求,切实减轻贫困人口的就医负担。

2.推进实施“三降三控”医保惠民行动。综合调整城乡居民医保政策,将参保居民住院政策范围内费用个人自付比例降低9个百分点。突出重点保障人群保障,将低收入人口及二级以上重度残疾人(参加职工医保的除外)全部纳入医疗救助保障范围,将建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用降低到政策范围内费用的10%以内,其中二级以上重度残疾人个人自付比例降低到5%以内。建立低收入人口医疗费用专家评审机制,合理控制医药收费价格、医保乙类自付和丙类费用占比,及群众不合理医疗负担,全面提升群众幸福感和满意度。

3.有效提升服务保障能力。开启“互联网+医保征缴”服务新征程,按照扁平化模式升级改造征缴平台,实现纵向到底、横向到边,为城乡居民医保征缴工作提供高效、可靠的网络支撑,形成让“数据多跑路、群众少跑腿”的服务现代化。加强医疗服务管理,畅通入院治疗、费用结算通道,严格落实贫困人口住院“先诊疗、后付费”制度。

三、落实完善医疗保障制度

1.全面落实医保制度顶层设计。按照国家和省、市统一部署,建立完善医疗保障待遇清单制度,优化职工医保个人账户功能,完善职工门诊共济保障机制,全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制,会同相关部门支持和推进补充医疗保险、商业健康保险慈善捐赔和医疗互助发展。照国家和省、市统一部署,适时开展长期护理保险。

2.扎实推进医疗生育保险市级统筹。全面实现基本医疗保险和生育保险基金统收统支,严格落实市医保扩面征缴、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支等落相关政策。

3.稳步提高医疗保障待遇水平。稳步提高参保人员医疗保障待遇水平,职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右,城乡居民基本医疗保险财政补助最低标准提高到每人每年570元,大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上,医疗救助政策范围内救助比例不低于70%。

四、强化医保目录管理

1.加强医保目录管理。制定医保目录库维护工作规程,及时规范准确执行2019年国家药品目录。建立医疗机构目录对照信息平台,开展对医疗机构费用结构性评估。

2.推进国家谈判药品落地。根据基金运行情况,逐步将谈判药品纳入门诊医疗保障范围。进一步完善特药管理,做好特药政策与谈判药品的政策衔接工作,推动谈判药品进医院,优化“双通道”管理模式。

五、加大两定机构协议管理工作力度

1.完善“两定”机构管理。贯彻落实国家和省、市定点医药机构协议管理暂行办法,实行分级分类、精细化管理。推动成立评估组织机构和专家小组,建立协议管理评估制度。严格开展协议管理专项治理,统筹推进全区协议管理日常巡察、重点调查、执法检查和内控管理,开展定点医疗机构自查自纠活动。健全与纪委监委、审计、公安、市场监管、卫生健康等多部门联合监管机制,坚决查处定点医疗机构违规行为,持续保持打击欺诈骗保高压态势。加强经办机构内控体系建设。强化第三方专业合作,引导定点机构自律内控,加强社会监督员队伍建设,集聚各方力量参与和支持医保监管工作。

2.健全完善协议管理体系机制。落实国家即将出台的《医疗保障基金使用监管条例》和省条例,健全加强医保基金监管工作的政策意见。进一步完善医保“大监管”、“明察暗访”、“重点案件调查”、“行政执法处罚”、“信用管理”、“举报奖励“、“异地检查”、“要情报送”、“定点机构医保政策执行情况考核评价机制”等若干制度机制,切实提升两定机构协议管理工作规范化水平。创新打造医保牵头、部门联动、商保参与、医保“两定点”内控和社会化监督“五位一体”综合监管体系,建立多部门联席会议制度,完善重大案件联合查处工作机制。

3.提升基金监管治理能力。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动,对定点医药机构管理人员、医保管理人员和医护人员组织开展医保政策培训,深化基金监管源头治理。统筹全区监管力量,加强岗位培训和执法训练,健全医保监管监测统计分析,提高全区监管队伍执法能力,切实守护好人民群众“救命钱”。

六、全力优化医保经办服务

1.深入推进基本医疗保险参保扩面。健全基本医疗保险参保登记制度,完善参保扩面联合工作机制、数据比对机制和困难人员缴费机制,重点做好困难群体、转业军人、新增或流动人口的参保登记工作。进一步实施全民参保计划,基本医保参保率稳定在98%以上。加强与民政、扶贫、残联等部门协作,确保困难人员应保尽保。核查部分退役士兵基本医疗保险欠缴、断缴情况,做好符合退休条件的部分退役士兵医保接续和退休办理工作。

2.组织开展医保公共服务专项治理年活动。根据《省医疗保障公共服务专项治理年工作方案》和市方案,制定并实施全区实施方案。加强医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化建设,实现最简办事环节、最少提交材料、最短办结时限、最小自由裁量(空间)、最高群众满意度,打造与高质量发展要求相匹配的医保公共服务体系。

3.提升医保服务规范化标准化水平。落实全省、全市统一的医保公共服务事项和办事指南,建立医保公共服务评价指标体系,执行全市统一的医保经办规程及医保服务标准规范,推进医保经办服务规范化、标准化建设,选树“经办服务星级单位”,打造医保服务品牌。

4.加强医保服务一体化建设。构建适应市级统筹的新型经办运行机制,按照《基本医疗保险和生育保险市级统实施方案》,突出“管理向上集中、服务向下延伸”,推动医保经办服务机制转型升级。推进“市、县、乡镇(街道)”三级经办服务体系建设,推广综合柜员制,实现“前台综合受理、后台专业审核”的“一站式”“一窗式”服务,为参保群众提供便捷高效的医保服务。推进医保经办服务线上办理,通过与腾讯合作医保服务微信公众号、医保网上办事大厅,推进医保公共服务不见面办理。建立数据信息制度,按月梳理上报医保基金运行数据,定期开展基金运行分析,确保数据安全。

5.持续提升异地就医直接结算水平。落实异地就医经办服务规程,推进省内及长三角区域门诊特定项目、门诊慢性病、门诊统筹等“一单式”直接结算。推广使用全国统一的异地就医直接备案程序,推进异地就医医疗费用联审互查工作。

七、积极推进药品(医用耗材)招采制度改革

1.建立健全药品阳光采购机制。贯彻落实省、市局实施意见和实施细则,推进公立医疗机构药品在省药品(医用耗材)阳光采购和综合监管平台阳光采购、应采尽采、公开交易。同时,引导、鼓励民营医疗机构跟标采购。

2.积极稳妥推进药品带量采购。参加全省公立医疗机构采购联盟,做好部分重点药品集中带量采购报量、预付金测算及拨付等工作。推进国家组织药品集中带量采购中选结果落地,加强执行情况监测分析,确保全面落地落实。

3.建立常态有效的监管工作机制。强化阳光监管平台对药品使用情况“监控”,对生产经营企业参与供应、医疗机构采购使用等行为进行约束。加强药品价格与供应异常变动监测,配合市局做好医药价格信息监测发布工作,探索完善医药价格信息采集、汇总分析、分级应对、调查处理工作机制。

4.建立健全医用耗材阳光采购机制。贯彻落实中央深改委和国务院治理高值医用耗材改革要求,根据省、市局高值医用耗材改革实施意见、实施细则及相关流程规范,积极引导我区民营医疗机构医用耗材在省药品(医用耗材)阳光采购和综合监管平台阳光采购、公开交易。

5.适时参加苏盐宿联盟二次采购。深入推进苏盐宿联盟采购工作,引导、鼓励我区民营医院参加报量、网上采购。同时,根据省局、苏盐宿联盟安排,适时参加苏盐宿第二批联盟带量采购。

八、建立医疗服务价格管理新机制

1.建立健全医药价格巡查制度。建立由政府主导、社会参与、医疗机构自我约束的常态化的价格监管体制,全面提升我区医药价格水平;不定期对全区相关医疗机构开展医药价格巡查。

2.夯实医疗服务价格工作基础。全面梳理医疗服务项目价格,完善项目分类,推进医药价格巡查,规范医疗服务价格行为。

九、加强和改进意识形态工作

1.落实意识形态工作责任制。严格落实意识形态工作责任制要求,树立“一盘棋”工作导向,进一步加强和改进意识形态工作,牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。

2.规范政务公开。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传,做好政务公开工作。依法、及时受理依申请公开事项,切实做到依法公开、依法回应。围绕群众和社会关注的热点、难点问题,创新公开形式,拓宽公开渠道,不断提高政务公开水平和公共服务能力。

3.加强舆论宣传。坚持传统媒体宣传和新媒体宣传并重,提升宣传层次,充分运用电视、报刊、网站以及通过新闻发布会、“在线”、“医保”等微信公众号等渠道推进新闻宣传,不断提高医保宣传工作的主动性、针对性和影响力。做好网络舆情的监测、引导和处置工作,加大对政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度,重点围绕医疗保障助力新冠肺炎疫情防控、市级统筹、基金监管、公共服务治理等热点,主动回应关切,有效引导预期,维护参保人员合法权益。

十、全面推进法治建设

贯彻国家省市医疗保障工作方面的法律法规和政策规定,拟定并组织实施各项医疗保障制度。依法对行政规范性文件进行合法性和公平竞争审查。全面推进医保行政执法规范化建设,严格行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度,规范执法文书和执法管理程序。发挥法律顾问作用,围绕重大行政决策、立法、疑难行政复议及应诉案件,开展咨询论证和法律服务,防范法律风险。加强行政复议、行政应诉和行政调解工作,建立医疗保障部门行政复议和行政应诉工作规则,坚决纠正违法或不当行政行为。坚持好领导干部学法制度,开展好立足岗位、请进来、走出去等多形式、宽领域学习培训,夯实干部职工依法行政理论基础,强化医保经办的规范遵循。

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